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Caring For Your Heart

末期心脏衰竭的新疗法

60岁的M先生对自己的退休生活充满了期待。他一生工作努力,家庭幸福美满。他不吸烟不喝酒,饮食均衡,身材偏瘦,身体健康状况一直很好,从来不需要看医生。然而,最近他时常感到气喘,更加不敢爬楼梯。他觉得自己很容易疲倦,没有精力和孙子们玩耍。这本是他最想要的退休生活:享受天伦之乐。 一天晚上,他半夜惊醒,气喘如牛,感到生命受到威胁。他的太太非常担心,即刻拨打了救护车的电话。

在医院,M先生被诊断为“充血性心力衰竭”。他的心脏功能很弱,不能泵出足够的血液来应付身体的需求。左心室血流量减慢,导致肺部充血,当躺下来的时候就会感觉呼吸十分困难。腿部和腹部肿胀也是由于水分的滞留,起初,他以为是自己年纪大了的缘故,但现在明白了,这都是因为心脏衰弱从而引起其他重要的器官缺血。例如肾脏,当肾脏缺血的时候,就不能正常运作,把多余的水分排出体外,就会引起身体出现水肿现象。

医生给他打了退水针,并且开了一些强心的药来改善他的心脏功能。为了找出他的发病原因,他做了详细的超声心动图(Echocardiography)和冠状动脉造影术(Coronary Angiography)。超声心动图的结果显示他的心脏功能只有15%,健康的心脏功能要大约60%,也就是说他的心脏只在四分之一的正常功能情形下运行。然而,出乎意料的,他的冠状动脉造影术的结果却是正常的,心血管没有阻塞。心血管阻塞是引起男性心力衰弱的最普遍原因。除此之外,也可能是他几个月前曾经受到病毒感染,并影响到了心脏,从而引起心力逐步衰弱。

健康的心脏
严重衰竭的心脏

几天之后,M先生症状消失,出院了,他需要按时吃药,并定期复诊。但是,他的病情很快就又发作了:气喘,脚肿,不可以平躺,他再次入院,并且接受了同上次一样的治疗,几天后出院。这个周期重演了几次,M先生很苦恼,不明白为什么他的病情不仅没有好转,反而越来越严重。而太太也因为忙于照顾他,没有时间照顾孙子们,孙子们不得已都搬到了外公外婆那里。以前的欢声笑语都不见了,家里变得很冷清,充满了唉声叹气,他和太太都变得很忧郁。

我第一次偶然见到M先生是他发病6个月之后,(这是第一次救护车把他送到了我所在的医院)他看起来已经对生活失去了信心,他觉得多年的努力拼搏并没有给他回报和奖励。同以前一样,他对退水针还是有回应,但是对于这种反复的病情,持续的使用高剂量的退水药作用并不理想,对身体也不好,他的病情不能再像以前一样一味的用退水药这种保守的方法。这并不是说别家医院的医生对他进行了错误的治疗,问题是M先生的心脏衰竭比多数患者更严重,如果没有足够的临床经验,使用常规治疗并不能说是错误的。

作为一名心脏专科医生,我在奖学金下,在美国俄亥俄州以心脏衰竭和心脏移植而世界闻名的克利夫兰医院(Cleveland Clinic)完成了整整一年的专业培训。在美国,由于它在的心脏病治疗上的成就使得它成为公认的顶级医院,自1994年以来,他连续19年获得这项殊荣。在这里,每年都有很多心脏移植和左心室辅助器装置(LVAD)植入的成功案例,它对世界性的临床实践和研究做出了贡献。就连其他美国的著名医院也会介绍病患到克利夫兰医院,特别是当他们们认为不能再提供更好的治疗方法时。我有幸参加了一些病患的治疗,并经常亲眼目睹他们是怎样死里逃生,并奇迹般的康复。

因此,我可以马上意识到M先生已经到了晚期心力衰竭阶段,常规的治疗并不能取得预想的效果。为了确定我的想法,我给他做了右心室检测,对他的心脏作了进一步的检查。结果证实我是正确的。他的心脏每分钟才可以泵出2公升的血液(正常的心脏要4-6公升)。血液报告也显示他的肾脏功能也在逐步衰弱,他的脑部也因为缺血,而使得他不再清醒如常。这些都对他的生活造成极大的冲击,再也不能像他所期待的那样生活并享受天伦之乐。

像M先生这样的情况,心脏移植手术是最恰当的。成功的心脏移植可以延长大约10年的寿命,有些甚至20年。但是由于捐献的心脏对自身来说是个“外来体”,自身最初会有强烈的排斥反应,这会引起心衰,从而导致手术失败。为了避免这种情况的发生,病人需要很严格的遵守医生的吩咐,每天吃一种很强的抗免疫药物,当然,这种药药物也会引发一些其他的副作用。另外,心脏移植手术的前提条件是等待合适的心脏的时间是不一定的,因为谁都无法预料什么时候才会有捐献者。并且,这其中还会牵涉到一些宗教和信仰的问题。

除了心脏移植,另一种方法是植入左心室辅助器装置(LVAD)。这个辅助器可以说是个机械泵,它会接管心脏泵血的作用来输送血液到全身循环。这个技术已经有50年的历史了,但只有在最近,才研制成功了这种持久可靠又小型的辅助器。但是它有两个缺点:血块的形成和辅助器感染。第二代的左心室辅助器(Thoratec HeartMate II LVAD) 已经能够把这两个缺点降低到可以控制的程度了,自2005年以来,全球已经有超过15,000个病患植入了辅助器。最久的一个病患已经受益了8年。如图所示,辅助器分为体内和体外两部分,体外的在腹部位置并连有电池。没有人可以从外表上看出病患是个植入心室辅助器的人。唯一不足的是,它的价格非常昂贵 。

我和M先生及他的家人对以上的选择做出了深入详细的讨论,我之所以这样做是要让他们不仅了解这些方法的好处,也要让他们清楚的知道这其中的危险性,防止“希望越大,失望越大”的情况发生。讨论后,M先生抱着再给自己一个重新过上正常生活的机会的心态签了心脏移植的同意书。接着他通过了心脏移植医疗小组的一系列评估,他被列入了心脏移植名单。但是,在等待合适心脏的期间又会发生什么呢?

对此,我们之前就做了讨论,由于他的心脏功能十分衰弱,他可能很快又会病发。如果用一种叫做“正性肌力药”(Inotrope)的药物进行持续的静脉滴注来加强心脏的跳动,他会暂时感觉病情好转,但却会对这种药有依赖性。为什么不要用这种治疗方法来避免具有危险性的心脏移植手术或植入昂贵的左心室辅助器装置呢?多年来,医学界一直就这个问题充满疑问,一系列的研究也为了要确定这个想法而展开。

但事与愿违,研究结果完全和大家所想要的结果不同。接受“正性肌力药”(Inotrope) (例如:Dobutamine或者 Milrinone)的患者虽然会暂时好转,但却大大提高了他们的死亡机率。简单来说,心脏会更加弱。依靠药物来刺激心脏,以达到提高心跳强度的方法虽然可以短时间内提高心脏功能,但事实上却会加重心脏的负担,这会引发严重的心律不稳,心脏病爆发,甚至死亡。

庆幸的是,随着科学研究的进步,新的药物问世了,它虽然也是一种“正性肌力药”(Inotrope),但是不会增加心脏的负担,它可以提高心脏肌肉对钙的敏感度,钙是促进心脏泵血必不可少的成分,因此它被称为“钙敏化作用剂”(Calcium-Sensitiser)。

当M先生再次因为心脏衰弱而入院的时候,为了避免这样周期性的频繁住院,他提出要尝试新的治疗方式。我们对这种新型药物的治疗方式作了讨论,他需要进行右心管检查,然后注射这种新型药物“Levosimendan”,因为它的药性很强,可能会引起心律不稳,所以这个治疗必须在加护病房进行,患者的心脏功能情况需要被持续并密切的观察,他同意并接受了治疗。万幸,一切顺利,M先生几天后就康复出院了。

几个月后,他来我的诊所复诊,他很开心,重新拾起了对生活的期望和信心,他再也没有积水的现象。他遵守医生的吩咐,按时吃药,控制饮食。值得一提的是,他自从“Levosimendan”治疗后,再也没有住院,这对他来说真的是件很开心的事。

一年后,由于M先生没有心衰的发病症状,他被告知不再需要做心脏移植手术。他现在可以自由活动而不会感觉呼吸困难。他重新作了一次超声心动图,虽然结果还是和以前一样:15-20%,但是,通过适当的药物控制,他的身体已经调和并接受了这样的心脏功能。当然毫无疑问的,“Levosimendan”功不可没!虽然M先生还是需要每天按时吃药,并定期复诊,但是他可以像他以前所期待的那样重新正常生活。最重要的是,他可以和孙子们玩耍,享受他的天伦之乐,他的家又充满了欢声笑语。

如果您有呼吸困难或胸痛,或对您的心脏健康有任何疑问,请不要迟疑,即刻咨询您的心脏医生。